WRIISC Health Questionnaire             V20151016
 Section 3: Health Concerns

    DATE:           TIME (24hr):      Patient Code:  

1. Please list your top 3 most bothersome health concerns:


2. Please indicate how often you have experienced any of the following health conditions in the PAST 6 MONTHS
(Fill in one answer for each health condition.):


  In the past year, how often were you bothered by:

Never

Once A Year

Once A Month

Once A Week

Twice A Week

Every Day

  1.  Palpitations or heart

  
  
  
  
  
  
  2.  Difficulty breathing (short of breath)
  

  

  

  

  

  

  3.  Wheezing
  

  

  

  

  

  

  4.  Headaches
  

  

  

  

  

  

  5.  Passing out and fainting
  
  
  
  
  
  
  6.  Paralysis
  

  

  

  

  

  

  7.  Muscle weakness
  

  

  

  

  

  

  8.  Difficulty with urination (passing water)
  

  

  

  

  

  

  9.  Blood in the urine
  

  

  

  

  

  

 10. Genital sores/history of STD (VD)
  

  

  

  

  

  

 11. Neck aches or pains
  

  

  

  

  

  

 12. Arm, hand, foot, or leg aches and pains
  

  

  

  

  

  

 13. Nausea or vomiting
  

  

  

  

  

  

 14. Intestinal or stomach problem
  

  

  

  

  

  

 15. Diarrhea
  

  

  

  

  

  

 16. Gaining/losing > 15 pounds without effort
  

  

  

  

  

  

 17. Excessive gas
  

  

  

  

  

  

 18. Feeling hot or cold regardless of weather
  

  

  

  

  

  

 19. Difficulty sleeping
  

  

  

  

  

  

 20. Sensitivity to cold or heat
  

  

  

  

  

  

 21. Skin trouble (rashes, boils, or itching)
  

  

  

  

  

  

 22. Chest pains
  

  

  

  

  

  

 23. Chronic cough
  

  

  

  

  

  

 24. Dizziness
  

  

  

  

  

  

 25. Numbness or tingling in any body part
  

  

  

  

  

  

 26. Troubles or redness with eyes or vision
  

  

  

  

  

  

 27. Trouble with the senses of taste and smell
  

  

  

  

  

  

 28. Seizures (convulsions or fits)
  

  

  

  

  

  




(cont.) Please indicate how often you have experienced any of the following health conditions in the PAST 6 MONTHS
(Fill in one answer for each health condition.):


  In the past year, how often were you bothered by:

Never

Once A Year

Once A Month

Once A Week

Twice A Week

Every Day

  29.  Need to urinate at night
  
  
  
  
  
  
  30.  Erectile dysfunction/sexual activity problems
  

  

  

  

  

  

  31.  Back pain
  

  

  

  

  

  

  32.  Swelling of arms, hands, legs, or feet
  

  

  

  

  

  

  33.  Difficulty swallowing
  
  
  
  
  
  
  34.  Constipation
  

  

  

  

  

  

  35.  Poor appetite
  

  

  

  

  

  

  36.  Trouble with teeth
  

  

  

  

  

  

  37.  Black stool or blood in stool
  

  

  

  

  

  

 38. Shakiness
  

  

  

  

  

  

 39. Excessive perspiration
  

  

  

  

  

  

 40. Fever/feeling feverish
  

  

  

  

  

  

 41. Swollen glands or unusual lumps
  

  

  

  

  

  

 42. Trouble concentrating or easily distracted
  

  

  

  

  

  

 43. Forgetful or trouble remembering things
  

  

  

  

  

  

 44. Hard to make up your mind or make decisions
  

  

  

  

  

  

 45. Increased irritability
  

  

  

  

  

  

 46. Taking more risks such as driving faster
  

  

  

  

  

  

 47. Trouble with ears/hearing
  

  

  

  

  

  



    

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Dr. Ashford is licensed to practice medicine in the states of California and Kentucky.
          Last update:  011/20/2018